[XHTML无图版]
◎ bbs.taihainet.com民坊社区→[经济风云]→[原创]当前我市医保“骗保“现象分析与对策研究
[1]
加强医保基金监督力度，确实管好市民保命钱
―――――当前我市医保“骗保“现象分析与对策研究
改革开放30年以来，厦门市已初步建立起比较系统的社会保险制度，在全国范围内率先实现养老、医疗、失业、工伤、生育保险“五险合一”；在农村建立新型农村合作医疗制度及医疗救助制度；建立了土地换社保额农村失地农民的社会保障制度；全面推行了城镇非职工居民的和未成年人医疗保险制度，这一制度还将在厦务工人员在厦中小学就读的子女纳入医保范围，可以说厦门市医疗保障制度真正实现了全覆盖。社会保险的全面发展和全覆盖为改革发展、促进社会和谐方面起着十分重大的作用。医疗保险作为社会保障体系的一部分，是重要的民生问题，因此，有人形象地将医保基金誉为大众的“生命线”， 关系到每个参保职工生命救治乃至整个社会稳定的问题，其重要性不可言喻。
然而，基本医疗保险制度建立以来，“骗保”事件实际上从来就没有停止过，只是没有发现而已，只要有利益可图，不管是医院还是参保人员个人，总会有不少的人想着办法，钻制度的薄弱环节，不惜以身试法为突破口，采用各种“套保”“骗保”手段，谋取自己利益的最大化。
随着参保范围的扩大,尤其是非职工纳入医保系统后,医保基金渐渐成为成了‘唐僧肉’,不仅参保人员想少缴费多享受待遇,一些定点医疗机构和定点药店甚至和持卡人勾结起来千方百计骗保，用医保卡套购非医保药品、补品和保健品甚至生活日常用品。三年来，厦门市劳动监察支队根据群众举报和社保稽核发现的刷卡异常情况数据也查处了近百起起医院和药店违法骗保的的事件。其中最严重的一起涉及金额达数百万之多！可以说，任何一种形式的骗保，医院或者医务人员都无一例外地充当了主角，或合伙串谋，或监守自盗，明知违法还利令智昏，而且，这些被查处的案件仅仅是冰山一角，非医疗卡持有人却在医疗定点单位或定点药店持卡开药的现象十分普遍，很多人生病的时候就会想到亲戚朋友手里一直没有用的医保卡，真是“一人持卡，全家享用”。
根据近年来厦门市纠风办和厦门日报记者暗访情况，以及厦门市劳动监察执法机构对全市医保定点单位和药店的明查暗访以及执法检查结果来看，医保定点单位和医保对象违法违规类型主要有以下几大类：
第一类：以药串药、以物串药，非医保药品医保也“埋单”
“08年3日上午10时许，厦门日报记者和行评代表走进位于故宫路90－92号的思明区一品堂药局，记者选购了3盒复方丹参滴丸（处方药）、1盒润诺明护眼液（非医保药品）和1盒达喜铝碳酸镁片。结账时，记者拿出医保IC卡问：‘可以刷卡吧？’工作人员表示前两种是不能刷卡的，但可以“换着刷”，最后打印出来的账单上显示，这两种药品被替换成八珍益母丸3盒、西瓜霜喷雾剂1支。”
这种将非医保药品或者部分自费项目擅自改为医保支付项目，医保票据打出的是符合医保报销规定的药品或者服务项目，在药品方面刷卡人拿到手的是非医保药品，有些医院和药店甚至将滋补类、保健物品和洗发水等日常用品也用医保卡支付，部分民营的医院这种违法现象特别突出。
第二类：将医保卡转借他人使用，任凭病人冒名顶替刷卡。
‘08年4日上午10时许，厦门日报记者与行评代表来到江头台湾街7组1号店的湖里区新美德药局，拿着一瓶“利维特钙＋维生素D3软胶囊”，记者取出一张他人的医保IC卡走到收银台付款。收银员打印出一张写着:乌鸡白凤丸一盒58元，双黄连口服液1盒17元……的单据之后，要求记者签名。记者拿起笔正要签，一名工作人员赶紧提醒：“要签持卡人的名字。’很明显，他们辨认出记者并非这张医保IC卡的持有者，但仍是‘一路绿灯’地让记者刷卡买了东西”。
这种医院和医生为了院方和个人的经济利益，医生不看医保卡，按病人要求随意填写姓名、性别、年龄，帮病人实现一人参保，全家看病、吃药的愿望。这种现象在全市各大医院也是屡见不鲜。还有一种情况就是持卡人丢失医保卡情况下，被盗刷医保卡，由于这种情况很难分辨出是冒名刷卡还是被盗刷卡，医生或者药店管理人员更是睁一只眼闭一只眼，根本不认真验卡，造成医保卡人帐户资金损失，而有的持卡人在被查处来卡被冒名顶替使用时候，也经常以此为借口说自己不知情。
第三类：多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查。
一般病人住院后，只要说有医保，几种同样对症、能达到疗效的药，医生肯定开贵的。有新闻媒体报道，在其他城市已经有些医院内部形成了"骗保内部制度"，将当前各类骗取医保基金的方式和流程集中起来，公然教医生骗医保。超剂量用药、自行加收费用、不合理检查，成了吞噬医保基金的最大黑手，而且查处难度非常大。可以说，这种情况在我市大部分的医院多多少少都存在。
第四类：挂床和分解出院。
大医院采取分解出院的方式骗保较多，小医院采取挂床的方式骗保较多。
所谓分解住院，是指参保病人确实生病住院，但医院不一次性将其治好，而是分成几次治疗，让病人反复住院，从而牟利。目前，“分解住院”分几种形式：“一是院内分解住院，其实质是不同科室之间的转诊；二是院间分解住院，即不够出院标准，强行让病人出院，病人再转投其他医院；三是隐性分解住院，即参保人住院一段时间未达到疾病出院标准，医院以费用标准已超标，动员参保人办理医保出院，或让参保人重新办理现金自费住院，等过了规定期限再办理医保住院”。
所谓挂床就是违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为；违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为；挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为；患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为；采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为等。
“挂床住院”堪称医疗保险制度中最为极端的骗保方式。参保人员并没有住院治疗，参保人一旦“挂床 ”，医院就用参保人的医疗卡办住院手续，进而为其编写假病历、假检验单，而参保者根本不住院，由医保买单的医疗费用就变成了医院的收入，医院向医保部门申请报销，由此套取医保金而牟利，只是现在这些操作已经更加隐蔽，不是熟人，医院一般不会操作，而若是熟人刷医保卡消费简直无所不能。所谓分解出院是指参保病人确实生病住院，但医院不一次性将其治好，而是分成几次治疗，让病人反复住院出院，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为，从而牟利。
第五类：门诊超限量配药、门诊超范围配药。
07年5月，我市一医院的医生因看不惯单位长期来医保资金神黑手的行为而向媒体记者透露：医生开出价格比较贵的药一般有较强的针对性，对象一般都是能够享受较高医疗保险的人群。此外，由于医保定点医院之间存在一定的竞争关系，再加上，大家越来越注重医院的服务态度，而态度好坏的一个“表现”就是，开药是不是“爽快”。因此，为了吸引客源，一些医保定点医院开始改变惯常的思维方式，对前来看病拿药的患者提出的要求，不加拒绝。毕竟，多开药、开好药对医院的收入来说是没有坏处的，大部分医院实际上也将医生的奖金甚至是工资直接和开药情况挂钩。尽管厦门各大医院都有限大处方的规定，但是道高一尺魔高一丈，多数的医院或者医生都会让患者挂两个号来逃避监管。这种现象如果继续任由发展将成为医保资金流失无形大漏洞。
第六类：参保人将医保卡转借他人就医、开药，开出药品、治疗单、检查单后转给他人使用，开出药品、治疗单、检查单后转手倒卖，从中非法牟利的。
一般来说只要病人有要求医生尽量的会满足病人的要求，医生任凭病人点药的开处方的现象比比皆是，尤其是一些常见慢性病患者，因为其帐户早已经是超出个人支付范畴进入了社会统筹阶段，多开出来的药到底流向何方谁也说不清楚，根据07年中央电视台社会调查栏目记者调查,全国很多城市甚至形成了骗保产业链，有专门的药贩子协助持卡人从医保定点机构套刷药品并回收，由于这一地下行业十分隐秘，除非从业者“反水”揭短，否则很难断定我市有否存在这种想象，但是个人套购医保药品倒卖的案件，在厦门还是有查处到数起。
第七类、降低住院标准门诊挤住医院。
在职职工违规配药就医，追回损失相对比较容易些，因为涉及到整个社保帐户往后的使用情况，而且他们有较为固定的经济收入。但如果碰到的是退休人员或待业人员的话，事情就变得相当棘手，尤其在城镇居民和农村居民参加医疗保险后，因为他们基本上没有固定的生活来源，本身就靠失业金或者低保金来生存，骗保造成的基金流失追偿工作难度将进一步加大。社保基金监管机构对当前医保基金的流失情况不无担心。
有权威统计数据显示，近五年来，全国涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，大多都是数额达到几十万、上百万元的大案，而且有一个很明显的特征就是案发地点不分城市大小和经济好坏，也不分国有还是民营医疗机构，凡是涉及到医保基金的定点医疗机构、定点零售药店和新型农村合作医疗点都有类似案件的发生。
目前厦门市有多少家医疗定点单位153家，定点药店162家。随着农村医疗保险和城镇居民医疗保险制度的推行，全市将近300万本地居民和外来员工将陆续进入医疗保险覆盖的范围，随着参保范围扩大，基金总量将迅速扩大，政府有关部门如何管理好这块全部市民的保命钱资金的责任也更大。
事实上，大家如果觉得有人打医保基金的主意，跟自己没关系，就错了。
医疗保险基金是一块“公共大蛋糕”，基金的组成包括参加医疗保险的职工个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金，再加上各地政府财政注入的医疗救助金。我国目前各地实行医疗保险基金重点在对身患大病的住院病人的救助，其给付的基本政策是病人在定点的住院医院出院后，先根据相关的医疗保险政策在医院核销一定的住院医疗费，当地的医保中心再通过医院的申请，按照住院病人的人头数和住院次数，对医院拨付相关经费。也就是说，医保基金里的钱大部分都是我们参保人员和所在单位缴纳的，这些钱最后还都是用在我们参保人员自己身上的。通俗一点说，医保基金就是“集众人之财，帮一人之困”。如果医保基金违规支出过多，甚至出现赤字的话，到最后的结果就是所有参保人员看病都没得报了。有专家形象地打比方： "医保基金就是处水源，医保管理就是一个水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。"如果这个水龙头拧不紧，骗保医院就会把本该百姓喝的水偷吃了。“医保是参保群众的救命钱。如果不严格管理，很可能会崩盘，到时候危害的就是所有参保人的利益，很可怕。”间接损害了所有参加医保市民的利益，统筹基金被侵吞了，那么平摊到每个参保人身上的可以报销的部分就少了，骗取医疗保险基金的行为实际上就是骗我们每个人口袋里面的钱，其不但侵害了广大职工的利益，也影响了社会保险制度的健康发展甚至可能引发重大社会问题，导致成为影响社会稳定重大隐患。因此，我们不能任由这种“可怕”的现象继续发展下去。
医保基金的"水龙头"为何拧不紧？
首先，当前定点医院和药店的违法违规成本很低，而获利情况十分丰厚。
由于当前的医保监管体制之漏洞，负责监管医保基金的是社会保险基金管理部门，而负责监管医院人事这块的又是卫生医疗主管部门；换句话说，前者有权摘牌却无权摘帽，后者有权摘帽却不管摘牌。就像“九个婆婆管不住一桌饭”一样，医院的套保行为在这“双层监管”的夹缝中得以“安然无恙”，从而使得一些医院无所畏惧，肆无忌惮。在利益驱动下，不少医院院长亲自上阵，医务人员集体"配合"，骗保之风愈演愈烈，几乎已成医疗界又一公开的"潜规则"。
如2 006年4月12日被中央电视台“焦点访谈”栏目曝光的蚌埠市传染病医院违规套取医保资金事件，2005年3月，蚌埠市医保中心对其进行例行专项检查时，就发现其存在住院管理不规范等问题扣下其部分的医保住院结算费用，但是该院变本加厉，不择手段，由该院领导统一安排，院领导指派、医生与护士“一条龙”造假办法, 73名医务人员参与制作虚假病历和医学文书，所伪造的病案令一些从医多年的专家也难辩真伪，其行为令人发指。进而通过降低住院标准、门诊挤住院、挂床住院等途径,先后多次套取医疗保险基金。 医院目前还是医药不分家，药品销售收入还是医院一大块收入，所以，更加剧了医保金流失的可能，提升了医院不规范行为所导致的风险。
虽然国家和地方政府都出台了很多政策防止骗保行为，但"上有政策，下有对策"，一些医院或个人总会找出制度中薄弱的环节，进行违规操作；由于医院骗保，不仅数额巨大，而且组织严密、手法专业，隐蔽性强，难以查处。查处后，由于往往是“法人骗保”，落到个人头上的处罚并不很重。有些大医院或者专业医院明明被查出来有严重的骗保等违规问题，但是最后结论无非也就是批评教育和罚款。取消其定点医疗后，参保病人到何处看病？在城市中，人们看病大多会选择一些大医院，这些医院也存在骗保现象，可是将其摘牌了，参保病人看病就会不方便。一些大的公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力。因此一些大型定点医疗机构甚至是屡查屡骗，屡骗屡查，违规操作更是家常便饭了。另外，由于劳动监察和医保基金稽核人员有限，公开的监督检查基本很难能查处到违法违规行为，而秘密调查则因为执法人员本来稀少很容易被医疗机构和定点药店识别以及不得诱导违法等因素制约，执法人员要想当场查获医疗定点单位和药店以及持卡人违法违规使用医保卡行为可以说是难度非常大。 “对医院来说，医保的道德风险太小了，要想违规随时都可以违规。”这是广东一位从事社会保险研究的资深学者在反思两家医院被暂停医保服务协议事件时说的，他还说，“现阶段要避免出现医院骗保的事件，主要还是要靠医院自觉。”（9月28日《广州日报》）另一句话说，“骗保不是黄山市也不是安徽省独有的，全国各地普遍存在这种情况，已经成了医保定点医院的一个‘潜规则’。”这是安徽黄山市医保基金管理中心主任张俊峰说的，在对安徽一家医院六年骗取医保百余万的案例进行总结时，他说，“骗保事件出现得很广泛，但是骗保手段却没有太大区别。”（9月28日《扬子晚报》）。更何况在医疗资源相对缺乏以及医疗技术等信息不对称公开的阶段，有关监管部门的许多工作人员乃至领导也不愿因与“医院关系搞坏”，否则自己或者家人给以后就诊就可能带来各种不便于风险，因此，有些大医院或者专科医院更是尾大不调，甚至达到有恃无恐的地步。
其次，医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次、多目标的复杂系统，其系统的运行需要输入及产生大量信息，信息的流通及交换量非常巨大。只有对医疗保险各种信息进行有效组织管理和利用，才能使医疗保险业务活动正常进行，实现规范化、科学化管理。
尽管我市早已经建立医保信息管理系统，目前已经实现全市联网，医保信息系统与医院网络接口全省采取统一技术规范，这一系统工程优化了医疗保险基金的各个环节，对医疗机构而言，能很好地简化参保人员的就医流程，全省医疗系统拥有标准的费用清单和相关票据，而且能够及时地得到医保部门支付的参保
的治疗经费。但是，正如某医院一位负责人所说“医生看病具有很大的随意性、个体化、经验化倾向，很少是按照卫生行政部门颁布的疾病诊断和治疗的规范执行。”目前，医院成本核算还是薄弱环节，成本信息距离全成本核算和病种成本核算仍有比较大的距离，成本管理失真现象也存在，医保管理中在监管上存在技术上的难题。
中国保险学会医疗保险分会会长韩凤认为，医保基金是参保人员的生命线，然而，医、保、患三方在信息上是不对称的，三者之间是微妙的博弈关系，三者之间关系越是恶性，这根生命线就越脆弱，相反，也就越坚强。
再来，医疗服务的特殊性给医保部门难于监管带来技术上的障碍。
医保部门可根据服务监管情况确定费用支付，理论上应该可以通过支付方式来规范医疗机构的行为，尤其是在当前医保定点机构和医保监管机构间已经实行网上信息实时联网的条件下，从理论上说医疗服务信息可以实现全程全方位的间孔，但实际上由于医疗服务的特殊性（技术垄断、病人病情的个性化特征等），很难有效判断服务和费用的合理性。加上信息巨量大与医保信息监管人员严重不足的现状，除非重大的违法违规或者十分明显的骗保行为，否则，网上实施监控根本难于大量的遏制骗保事件发生。
从世界各国的经验来看，所有实行全民医保的国家都面临着这个难题。业内人士戏称医疗保险是一道“世界性的难题”。说其难，难就难在管理上，特别是在医疗服务行为的管理及医疗费用的合理控制问题上。加强对定点医疗机构和定点药店的管理，对控制医保基金的流失和浪费、保证合理使用至关重要，但在管理过程中医疗保险管理部门往往处于被动地位，定点医疗机构和定点药店在提供医疗服务和费用结算过程中始终发挥着决定性作用。其原因就是由于在医保第三方付费的情况下，医、患双方可能采用“合谋”的方式追逐自身利益的最大化，这就必然导致医保基金出现流失。尽管采取多种办法和措施，对定点医药机构严格管理，严加防范，并有针对性地加大查处与打击力度，起到了一定的遏制作用，但定点医疗机构违规骗保事件还是屡禁不止，防不胜防。加之社保经办机构人手偏少，管理力量普遍不足，网络管理与实时监控手段滞后等，让少数定点医疗机构实施违法违规行为有了可乘之机。
参保人、医疗保险机构、医疗机构这三大利益主体，都非常清楚自己的利益所在，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系。应该说由于骗保机会成本低会助长投机行为，在医保管理部门、医疗机构、参保人的利益博弈长期存在的条件下，如果有强有力的监督和惩罚措施，不遗余力地加大打击力度，严格按照条文规定和处罚条例办事，想必后果当不至于如此严重。
医疗保险机构代表国家管理医保基金，因此，它的首要目标是维持医保基金的收支平衡。而参保人与医疗服务的提供者非常容易形成共谋关系：在接受医疗服务时，参保人只与医疗机构打交道，他们有一种倾向，希望医疗机构能提供最好的甚至超额的服务。医疗机构也会愿意为参保人提供“额外”的服务，以此增加收入。利益上的重合，将导致双方共谋的一个结果：过度的医疗服务导致医保基金的“漏勺效应”，医保基金成了一块“唐僧肉”，人人都能来上一口。
医疗保险基金运行的基本原则是"以收定支"，通俗地说就是收多少用多少。没钱了除非财政补贴，否则大家支付的待遇就要降低，严重的会出现无钱可看病引发社会动荡的严重后果，
除了不断完善制度，堵塞制度漏洞外，常规的办法不外是严厉惩处，奖励举报。省有关部门出台的这两个规定相当不错，问题就在于，能不能得到落实。
监管不力、处罚过轻的问题已经暴露多年了，光靠“查出一家、处理一家”已经起不到太大警示作用，当医保监管者也惊呼“骗保成了潜规则”的时候，必须尽快出台一套有针对性的监管措施，尽快形成管理更严格、措施更有效、问责更严厉的局面———医院的自觉是靠不住的，只有当骗保的风险足够大时，他们骗保的胆子才会足够小。
为保住我市职工的救命钱，建议：
一、建立财政、劳动保障、审计、公安、纪检监察等党政机关和检察院、法院等社保基金监管查处协调机构，明确基本医疗保险管理中行政、民事、刑事界线，特别是明确刑事界线，从法律和制度上堵住骗保漏洞。
加强医疗保险稽核力度，建立包括医疗保险基金监管的规章制度、组织机构、费用审核、监督检查和信息反馈等方面的管理体系。劳动保障部门医保中心在发现数额较大的违规行为后，向有关部门反映、报警时，由于认为没有明确的法律依据，而得不到相关部门的支持，从而使得医疗保险执法监督局限于医保经办机构，缺乏有效的协调和配合，没有形成综合管理和协调体系。
由于目前基本医疗保险法律法规建设滞后，执法监督缺乏法律依据。虽然新医保规定中以法律责任的形式一定程度上强化和规范了基本医疗保险的执法监督职能，但在具体实施过程中，因法律地位不够明确、行政性体现不够、权威不高或由于条文过粗、涉及部门多且缺乏相应的执法程序，操作起来比较困难。劳动保障部门在现有职权内，对违规行为作出取消资格或停止资格、追回费用处理。要减少医保运行过程中的违规现象，要抑制医药费的不合理支出，就应对定点医疗机构医疗行为和参保人员就医行为加强管理，加大以医疗保险欺诈、盗用行为的打击力度。有关部门应尽快出台配套法律，特别是明确医疗保险执法监督依据，把基本医疗保险执法监督纳入劳动监察例行执法监督范围。进一步加强医疗保险法律同相关行政法规、治安管理法规、刑法、民法的衔接，明确基本医疗保险管理中行政、民事、刑事界线，特别是明确刑事界线，明确适用法律，对于威慑当前多发的冒用转借、弄虚作假、超额配药等骗取医疗保险基金的行为具有重要作用。
据了解，全国部分城市已在这方面作了有益的探索，如上海市医疗保险局同上海市公安局联合发布了《关于依法惩处骗取医疗保险金行为的通告》，除明确其行政职权外，还特别规定了骗取医疗保险金行为应当给予治安处罚，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》依法给予处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
二、建立医疗保险诚信体系为主的遏止医保骗保行为的新型防范机制。
建立定点医疗机构、零售药店诚信制度；建立医保诚信医院、诚信药店、诚信医保医生指标评价体系，量化医保医疗全过程；社保经办部门对医保定点医院、药店全部实现网络实时监控；实行执业医师信誉档案和参保患者诚信档案管理制度。
将定点医疗机构和定点零售药店诚信评价的主要内容，根据评定结果，确定医保定点医疗机构、药店和不同诚信等级，并按此进行监督管理.将诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象。同时实行一票否决，只要出现虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限擅自销毁票据，未住院而虚报住院骗取医疗保险基金等骗保违规行为，一律视为不诚信，并立即取消医保定点资格。一旦违规，不但医院、药店，骗保的具体实施人－－医生、参保人员都将受到明确的惩处。对公办机构医院骗保的，还应追究医院负责人的行政责任。
劳动保障局、卫生、食品药品监督管理、物价等行政管理与监督机构应明确医疗机构的服务考核和奖惩办法，推行定点医疗机构分类管理制度；规范工伤保险的特殊门诊就医制度，保障工伤患者特病特治、合理治疗；加强基本医疗保险特殊病种门诊医疗的管理，规范医疗行为，保障参保职工的基本权益，避免统筹基金的不合理支出。加大审核稽查力度，规范定点医疗机构的管理。坚决杜绝冒名顶替、挂床住院、不符合住院标准以及医患勾结骗取医保基金的现象。
三、加强劳动保障监察队伍建设，加大骗保查处力度。
劳动保障部门的监察机构做为全市的劳动保障执法监督机构，也是作为社保基金支付的执法监督机构，虽然成立较早，然而在队伍建设上一直却和我市社会经济发展和业务范围扩大速度极为不相适应，全市目前仅有56人（其中市劳动监察支队为21个编制）却承担着全市将近15万个用人单位的劳动保障执法监督任务，同时还要承担社保基金的支付监督工作。同时好要承担全市的劳动突发事件的应急事件处理任务。现在全市的劳动保障监察工作只能在处理举报投诉案件和劳动突发事件上，正常的例行检查根本无法开展更谈不上，主动去检查用人单位执行劳动法律法规情况。更何况是隐密性特别强的医保基金的使用和支付情况。医保中心稽核人员更少得可怜。因此，要加强医保中心的资金稽核监管和骗保等违法查处工作，前提就是要适当增加这两个机构的人员，并向科技要生产力，设计相关的社保基金异常监管软件程序，以科学的手段加强对基金支付情况的监督，加大违法处罚力度，增加定点医疗机构、定点药店及其从业人员和持卡人的违法成本。
四、修改相应的医疗保险地方法律规定，将定点医疗机构和药店从业人员遵守医疗保险和定点药店有关规定纳入从业资格定期审核条件，加大责任人和医院的违法违规处罚力度。
对违法人员触犯刑法的应坚决追咎刑事责任，对违规人员应视情节情况进行处罚，情节严重的应从业资格证书。同时还应，建立违法通报制度，对违法违规事件责任定期在网站和相关媒体上公布和通报，向全社会警示公告。
五、医保IC卡应和银行卡一样采用用卡密码验证方式，有效保障持卡人的合法权益。
每年丢失或者被盗的医保卡数量也是非常可观的，而且很多人遗失卡后长时间内还意识到卡丢失了，由于现有医保卡不需要密码验证就可以使用，只要医生或者药店不认真核对，那么任何持卡人都可以去使用，这就给持卡人和医保基金造成损失。因此，有必要改进现有的医保卡使用方式，采用银行卡密码验证方式保障持卡人合法权益和医保基金的安全。
六、采取司法介入，通过法律的强制措施来消除套保的不端行为。
我国刑法对个人、单位套保行为有着专门的刑罚条款。如果加大司法打击力度，公安部门、检察机关积极介入，不少难题还是可以迎刃而解的。刑法中，个人套保数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，可以处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产；单位套保的，对单位判处罚金，如数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，最高也可处十年以上有期徒刑。
七、建立骗保举报奖励制度，鼓励社会公众对骗保行为举报。
政府社保基金监管部门应制定相关的举报奖励制度，鼓励社会公众通过录音录像等简单真实有效的方式举报医保定点药店和医院的违规行为，已经查处属实，按照追回金额给予一定比例的奖励，让全体持卡人同时也成为基金监督人。07年开始我市聘请了一批退休老同志担任社会监督员通过明察暗访发现定点药店和医疗机构违法线索的做法就取得很好的效果；市纠风办和媒体也联手主动出击，以隐藏摄像机拍摄定点药店和医疗机构骗保和套保的违法违规行为并在媒体上曝光的做法更值得大力推广。总而言之，可通过各种方式的宣传引导和物质奖励提，在全社会营造一个人人依法用卡，人人举报违法用卡的氛围。
八、加强医保法律和政策的宣传引导，提高市民对医保个人帐户资金使用和统筹基金重要性以及骗保行为法律责任的认识。
对定点医疗机构和药店相关人员进行思想教育，要从根本上提高医务人员的职业素养和道德水准，加强医保政策法律规定的宣传，引导参保职工正确和规范使用医保卡。
很多人认为刷卡仅仅是个人的行为，政府的钱能用白不用，用了也没有人知道没有人来追查，实际上这是一个错误的观念，个人账户基金是医保基金的重要组成部分，国家劳动和社会保障部要求，坚决克服“个人账户完全归个人所有”模糊认识。医保个人帐户的钱是你可以支配的钱，但是支配范围是有限度的，比如不能套购非医保项目的药品，超过了就是违规，而使用统筹基金轻的触犯治安管理处罚法重的则是触犯刑法的，属于犯罪行为了，因此无论定点机构还是持卡人一定要有这个法律认识，否则到时后悔已经莫及！
医保管理部门应广泛运用各种宣传手段和方法，采取多种形式，向用人单位和广大群众宣传医疗保险法律规定及医保基金性质，在医保定点单位广泛公布举报医保违法违规电话，鼓励公众举报身边的欺诈冒领行为。同时还要与新闻媒体合作，多渠道多方式曝光典型的欺诈冒领案件及其处理情况。通过典型案件查处情况起到对骗保行为的震摄作用。全面发挥审计监督、社会监督和舆论监督的作用，维护医保基金的安全。
九、加强科技监管力量，实现医保支付智能化网络监控。
目前的医保信息系统基本建立起来了，但多数只有信息收集、就诊结报、统计报表的功能，在监管方面未能发挥有效作用。因此，必须加强医疗保险支付系统的科技建设，根据现有的诊疗与用药标准化管理的机制，将出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范，并把这些标准纳入管理的内容实现对医保支付情况实时智能化全面监控，对定点医疗机构、药店和医保持卡人实施分级管理，发现支付帐户和医疗定点机构出现异常情况，基金稽核和劳动保障监察机构立即介入调查。
目前我市定点医院和药店已经市医保中心实现联网，参保人住院治疗及其医疗费用信息通过网络实时市医保中心，实现了网上监控、实时结算。依据该信息平台，医保中心通过信息系统，可以实时监控所有参保人员的就医情况，但是现有的系统缺乏一个智能化的分析系统，基本上只能靠人工对部分进入统筹的大额支出进行分析，这项工作对稽核人员的医疗和医药知识要求很高，实际上能监管到的帐户十分的有限，因此医保监管系统应该引进医疗用药管理系统作为支付标准，采用智能化的软件分析系统，对医保支付异常帐户进行监管，发现严重违规行为的立即暂停该帐户的支付，立案调查该帐户
在全民医保情况，医保领域的违规违法乃至犯罪现象已经是并将成为困扰政府管理部门的一个重要社会难题，如何防范医保基金的流失，保障全体参保人的救命钱关系到整个社会的稳定，更考验党和政府的施政智慧，这一问题应引起政府管理部门的高度重视，加强这一方面的对策研究，规范社会保险待遇支付，严厉打击各种骗取医疗保险基金的行为，整顿医疗保险支付秩序，净化医疗保险运转环境，维护参保患者合法权益，通过检查确保医疗保险基金合法有序支付，堵塞漏洞，防止医保基金流失。
[XML] 浏览XML无图版 : [原创]当前我市医保“骗保“现象分析与对策研究
